北京马驹桥中医医院

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我院根据周边社区居民构成的实际情况,针对马驹桥地区外来人口流动人员多、无北京市医保患者多这一特殊状... [详细介绍]

慢性盆腔炎病例及治疗

1.病史摘要:
张苗,女,40岁,2014年6月17日。主诉:下腹痛伴不规则阴道出血3月余,发现腹部包块1月。
患者平素月经规则,6/28天。3个月前自觉下腹隐痛,伴不规则阴道出血,下午时有低热,因自觉症状较轻,未到医院就诊,随后感觉腹痛加重,伴发热、自测体温为38.0℃左右,无畏寒、寒战,在当地医院就诊,拟诊为“盆腔炎”予口服抗生素治疗,腹痛有所缓解,但仍感乏力不适,近1月小便次数增加,但无尿急、尿痛,当患者平卧时可自己触及下腹部包块,到医院复诊,行盆腔B超检查发现“盆腔包块”收入院。患者半年前“带环妊娠”,于孕70余天行钳刮术,一个周后因“组织残留”大出血行再次清宫及放环术,术后曾口服抗生素治疗;之后常自觉乏力,月经淋漓不净,但无腹痛、发热等不适。患病以来,精神较差,食欲不佳,大便次数增加、呈黄褐色糊状便、无里急后重感,小便次数增加,体重下降约5kg。既往体健,否认“结核”等传染病史及手术外伤史,否认药物过敏史。月经初潮16岁,6/28天,23岁结婚,2-0-2-2,育有两子,宫内节育器避孕。家族史无特殊。
2.病史分析:
(1)慢性盆腔炎常为急性盆腔炎未能彻底治疗,或患者体质较差病程迁延所致,所以在询问病史时要注意近期有无盆腔操作史及急性盆腔炎病史。该患者半年前曾有两次宫腔操作史,且主要症状为腹痛和发热等,所以应首先考虑慢性盆腔炎可能,但患者出现排便习惯的改变及慢性消耗症状,因此也应注意鉴别胃肠道及盆腔恶性肿瘤。
(2)病史特点:①3个月前自觉下腹隐痛,伴不规则阴道出血。②时有午后低热,在当地医院予口服抗生素治疗,腹痛有所缓解,但仍感乏力不适。③B超发现“盆腔包块”。④半年前因孕70余天行钳刮术,一个周后因“组织残留”大出血行再次行清宫及放环术。⑤精神差,食欲下降,体重下降约5kg。
体格检查
1.结果:
T 37.9℃,P 108次/分,R 20次/分,BP l00/70mmHg。
一般情况可,发育正常,营养欠佳,慢性贫血貌,神志清楚;颈部皮肤见散在针尖大小的出血点,全身皮肤未见黄染;腹股沟淋巴结可触及如绿豆大,呈串珠样;头颅无畸形,眼睑口唇苍白,巩膜无黄染;颈软,气管居中,无颈静脉怒张,甲状腺未及肿大;胸廓无畸形,双肺呼吸音清晰,未闻干湿啰音;心率108次/分,律齐,未闻及病理性杂音;腹部略膨隆,无腹壁静脉曲张,肝肋下lcm,脾脏未触及肿大,右下腹可触及约10cm×7cm×6cm大小的包块、边界不规则、活动度欠佳、有压痛;全腹软,下腹部有压痛,无明显肌卫及反跳痛,移动性浊音(一),肠鸣音正常;脊柱四肢正常,双下肢无浮肿;生理反射存在,病理反射未引出。
妇科检查:外阴(一),阴道内见少许咖啡色分泌物,无明显异味,宫颈轻-中糜烂,子宫似前位,右后方可触及包块,与子宫粘连紧密,如孕3月大小,压痛(+);左侧附件区增厚;三合诊:子宫后方肠腔明显狭窄,指套无血染。
2.体格检查分析:
患者一般情况较差,贫血貌,腹股沟淋巴结可触及肿大,腹部略膨隆,右下腹可触及包块,活动度欠佳,有压痛,子宫似前位,右后方可触及包块,与子宫粘连紧密,如孕3月大小,压痛(+),左侧附件区增厚。三合诊:子宫后方肠腔明显狭窄,指套无血染。体格检查结果分析患者有盆腔包块,子宫后方肠腔明显狭窄,因此我们有必要进行必须的辅助检查来加以鉴别。
辅助检查
1.结果:
(1) 血常规:RBC 2.3×1012/L,Hb 68g/L,WBC 12.9×109/L、N 85%,PLT214×109/L。   
(2)尿常规:红细胞6~7/HP,余(一)。
(3)生化检查:肝肾功能正常。
(4)肿瘤标志物;CA125  851U/ml ,CEA、CAl99均为正常值高界,AFP、血β—HCG正常。
(5)B超:子宫正常,宫腔内见节育环影,子宫右后方探及9cm×5cm×5cm的囊实性包块,内部见不规则回声增强光团,包块外形不规则,与子宫无明显界限,盆腔内见少量积液。
(6)结核菌素试验(+),抗结核抗体(一)。
(7)诊断性刮宫:宫颈刮出物见炎性渗出物,宫腔刮出物见少许增殖期子宫内膜,可见细菌菌落。
(8)肠镜及胃镜:未发现异常。
2.辅助检查分析:
血常规提示贫血及感染;超声检查下腹部见囊实性包块,CAl25值明显高于正常,因此卵巢肿瘤的可能性是存在的;肠镜及胃镜未发现异常对排除消化道肿瘤非常有价值。
 诊断与鉴别诊断
1.诊断: 慢性盆腔炎急性发作
2.诊断依据:
(1) 主诉:下腹痛伴不规则阴道出血病史3个月余,发现腹部包块1个月。
(2) 病史特点:半年前因孕70余天行钳刮术,一个周后因“组织残留”大出血行再次行清宫及放环术;3个月前自觉下腹隐痛,伴不规则阴道出血,下午有时低热,在当地医院予口服抗生素治疗后腹痛有所缓解,但仍感乏力不适。
(3) 体检特点:发现盆腔包块,包块压痛明显,腹股沟淋巴结呈串珠样肿大。
(4) 白细胞总数和中性粒细胞升高。
(5) 诊断性刮宫见炎性渗出物及细菌菌落,所以盆腔炎性包块的诊断成立。
3.鉴别诊断:
(1) 子宫肌瘤:尤其是肌瘤变性,除了子宫增大还可能有低热、腹痛及不规则阴道出血等表现。患者B超提示子宫未发现明显异常,盆腔包块位于子宫右后方,故可基本排除肌瘤的诊断。
(2) 妊娠子宫:患者血β—HCG正常,排除了与妊娠有关的疾病。
(3) 结核性盆腔炎:多发生于年轻、不孕的妇女,可发生腹痛、腹胀,偶可有腹部包块伴午后低热,包块位置通常较高、界限不清、固定,常合并其他脏器的结核病,通过诊断性刮宫常可发现内膜结核。该患者的诊断性刮宫报告未提示结核感染。
(4) 卵巢肿瘤:良性卵巢肿瘤常有以下特点:单侧、囊性、活动、表面光滑,三合诊后穹隆无结节、无积水,生长慢,患者的一般状况好。而恶性卵巢肿瘤的特点是:双侧、实性、固定、表面呈结节状,三合诊后穹隆有结节,有腹水,生长快,患者的一般状况差。该患者有慢性消耗症状,B超检查包块为囊实性、边界不清、与子宫相连,肿瘤标志物值轻度升高或在正常高界,所以我们不能完全排除卵巢恶性肿瘤的可能。
综上分析,该患者盆腔炎性包块的可能性较大,但不能完全排除卵巢恶性肿瘤,应进一步诊断,如腹腔镜检查帮助诊断;在患者一般情况改善后,征得家属同意可考虑行剖腹探查术。
治疗
1.治疗原则:积极抗炎及支持治疗,同时进行必要的辅助检查,以尽快明确诊断。
2.治疗方案:
(1) 支持疗法:卧床休息,半卧位有利于盆腔液积聚于直肠子宫陷凹而使炎症局限;给予高热量、高蛋白、高维生素流食或半流食,补充液体,注意纠正电解质紊乱及酸碱失衡,必要时少量输血。高热时采用物理降温。尽量避免不必要的妇科检查以免引起炎症扩散,若有腹胀应行胃肠减压。   
(2) 药物治疗:抗生素治疗。
(3) 手术治疗:患者经充分的术前检查及抗生素治疗后,于入院后2周行剖腹探查术,术中发现盆腔组织广泛粘连,右侧输卵臂增粗扭曲,与肿大的卵巢包膜贯通形成一约8cm×6cm×5cm的包块,与子宫右侧壁、肠管、阔韧带粘连;左侧输卵管增粗,与左卵巢及肠管疏松粘连,左卵巢外观正常,子宫略大,表面充血。在分离过程中囊肿破裂,见有稀薄脓性液体流出。行右侧附件、左侧输卵管切除术。

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