中医内科学——痿证
细目一：概述
一、痿证的概念及源流
1.瘘证的概念
痿证是因外感或内伤，使精血受损，肌肉筋脉失养，以致肢体筋脉弛缓，软弱无力，不能随意运动或伴有肌肉萎缩的一种病证。临床以下肢痿弱较为常见，亦称“痿躄”。
2.痿证的源流
《内经》阐述了痿证的病因病机、病证分类及治疗原则。《素问?痿论》指出本病的主要病机是“肺热叶焦”，将痿证分为皮、脉、筋、骨、肉五痿。在治疗上，《素问?痿论》提出“治痿独取阳明”的基本原则。金?张子和《儒门事亲》强调“痿病无寒”，朱丹溪承张子和之说，在治法方面又提出“泻南方则肺金清而东方不实……补北方则心火降而西方不虚……”明清以后对痿证的辨证论治日趋完善。《景岳全书》指出痿证并非尽是阴虚火旺，认为“元气败伤则精虚不能灌溉，血虚不能营养者，亦不少矣”。
二、痿证与西医病名的关系
根据本病的临床表现，西医学中多发性神经炎、周期性麻痹、运动神经元疾病、脊髓病变、重症肌无力等表现为肢体瘫痪的神经肌肉疾病，均可参照本篇辨证论治。
细目二：病因病机
一、痿证的常见病因
内因：饮食毒物所伤，久病房劳，跌打损伤，药物损害。外因：感受温毒，湿热浸淫。
二、痿证的主要病机及转化
痿证病变部位在筋脉肌肉，但根于五脏虚损。
基本病机：实则筋脉肌肉受邪，气血运行受阻；虚则气血阴精亏耗，筋脉肌肉失养。急性发病者多邪实，久病多正虚。肺主皮毛，脾主肌肉，肝主筋，肾主骨，心主血脉。五脏病变，皆能致痿，五脏精气耗伤，致使精血津液亏损。而五脏受损，功能失调，气化不行，又加重了精血津液的不足。临证常表现为因实致虚、因虚致实和虚实错杂的复杂病机。
细目三：诊断
痿证的诊断要点：
1.肢体筋脉弛缓不收，软弱无力，甚则瘫痪，部分病人伴有肌肉萎缩。
2.由于肌肉痿软无力，可有睑废、歧视，声嘶低喑，抬头无力等症状，甚则影响呼吸、吞咽。
3.部分病人发病前有感冒、腹泻病史，有的病人有神经毒性药物接触史或家族遗传史。
细目四：辨证论治
一、痿证的辨证要点
痿证辨证，重在辨病位、审虚实、明脏腑及兼夹病邪。
痿证初起，症见发热，咳嗽，咽痛，或在热病之后出现肢体软弱不用者，病位多在肺；凡见四肢痿软，食少便溏，面浮，下肢微肿，纳呆腹胀，病位多在脾胃；以下肢痿软无力明显，甚则不能站立，腰脊酸软，头晕耳鸣，遗精阳痿，月经不调，咽干目眩，病位多在肝肾。
因感受温热毒邪或湿热浸淫者，多急性发病，病程发展较快，属实证，热邪最易耗津伤正，故疾病早期就常见虚实错杂。劳倦内伤，或久病不愈，累及脏腑，主要为肝肾阴虚和脾胃虚弱，多属虚证，又常兼夹郁热、湿热、痰浊、瘀血，而虚中有实。跌打损伤，瘀阻脉络或痿证日久，气虚血瘀，因此，瘀血在疾病的发生发展过程中也属常见。
二、掌握古代医家重视“治痿独取阳明”、“泻南方，补北方”的理论与方法
在治疗上，《素问?痿论》提出“治痿独取阳明”的基本原则。所谓“独取阳明”，主要指采用补益脾胃的方法治疗痿证。肺之津液来源于脾胃，肝肾的精血亦有赖于脾胃的生化，所以凡属胃津不足者，宜养阴益胃；脾胃虚弱者，应益气健脾；脾胃功能健旺，气血津液充足，脏腑功能旺盛，筋脉得以濡养，有利于痿证恢复。其次，“独取阳明”尚包括祛邪的一面。所以，临床治疗时，不论选方用药，针灸取穴，都应重视调理脾胃，“治痿独取阳明”既要重视补虚养阴，也不能忽视清阳明之热，更不能单以“独取阳明”统治各类痿证。如朱丹溪主张“泻南方、补北方”，则是从泻心火、滋肾阴入手，使水火相济，金水相生，五脏滋润，可认为是治疗痿证的另一法则。
三、肺热津伤、湿热浸淫、脾胃虚弱和肝肾亏损、脉络瘀阻等证候的主症、治法和方药
【须牢记的架构图】
1.肺热津伤证
主症：发病急，病起发热，或热后突然出现肢体软弱无力，可较快发生肌肉瘦削，皮肤干燥，心烦口渴，咳呛少痰，咽干不利，小便黄赤或热痛，大便干燥。舌质红，苔黄，脉细数。
治法：清热润燥，养阴生津。
代表方：清燥救肺汤加减。
常用药：人参、麦冬、生甘草、阿胶、苦杏仁、炒胡麻仁、生石膏、霜桑叶、炙枇杷叶。
2.湿热浸淫证
主症：起病较缓，逐渐出现肢体困重，痿软无力，尤以下肢或两足痿弱为甚，兼见微肿、手足麻木，扪及微热，喜凉恶热，或有发热，胸脘痞闷，小便赤涩热痛。舌质红，舌苔黄腻，脉濡数或滑数。
治法：清热利湿，通利经脉。
代表方：加味二妙散加减。
常用药：苍术、黄柏、萆薢、防己、薏苡仁、蚕砂、木瓜、牛膝、龟板。
3.脾胃虚弱证
主症：起病缓慢，肢体软弱无力逐渐加重，神疲肢倦，肌肉萎缩，少气懒言，纳呆便溏，面色白或萎黄无华，面浮。舌淡苔薄白，脉细弱。
治法：补中益气，健脾升清。
代表方：参苓白术散合补中益气汤加减。
常用药：人参、白术、山药、扁豆、莲肉、甘草、大枣、黄芪、当归、薏苡仁、茯苓、砂仁、陈皮、升麻、柴胡、神曲。
4.肝肾亏损证
主症：起病缓慢，渐见肢体痿软无力，尤以下肢明显，腰膝酸软，不能久立甚至步履全废，腿胫大肉渐脱，或伴有眩晕耳鸣，舌咽干燥，遗精或遗尿，或妇女月经不调。舌红少苔，脉细数。
治法：补益肝肾，滋阴清热。
代表方：虎潜丸加减。
常用药：狗骨、牛膝、熟地、龟板、知母、黄柏、锁阳、当归、白芍、陈皮、干姜。
5.脉络瘀阻证
主症：久病体虚，四肢痿弱，肌肉瘦削，手足麻木不仁，四肢青筋显露，可伴有肌肉活动时隐痛不适。舌痿不能伸缩，舌质暗淡或有瘀点、瘀斑，脉细涩。
治法：益气养营，活血行瘀。
代表方：圣愈汤合补阳还五汤加减。
常用药：人参、黄芪、当归、川芎、熟地、白芍、川牛膝、地龙、桃仁、红花、鸡血藤。
四、常见证候治疗加减变化
肺热津伤证，若身热未退、高热口渴有汗，可重用生石膏，加银花、连翘、知母清气分之热，解毒祛邪。
湿热浸淫证，若湿邪偏盛，加厚朴、茯苓、枳壳、陈皮理气化湿；夏令季节，加藿香、佩兰芳香化浊，健脾祛湿；热邪偏盛，加忍冬藤、连翘、公英、赤小豆清热解毒利湿；湿热伤阴，可去苍术，重用龟板，加元参、山药、生地；病史较久，兼有瘀血阻滞，肌肉顽痹不仁，关节活动不利或有痛感，舌质紫黯，脉涩，加丹参、鸡血藤、赤芍、当归、桃仁。
脾胃虚弱证，易兼夹食积不运，当结合运化，导其食滞，酌佐谷麦芽、山楂、神曲；气血虚甚者，重用黄芪、党参、当归，加阿胶；气血不足兼有血瘀，加丹参、川芎、川牛膝；肥人痰多或脾虚湿盛，可用六君子汤加减。
肝肾亏损证，若病久阴损及阳，阴阳两虚，不可过用寒凉以伐生气，虎潜丸去黄柏、知母，加仙灵脾、鹿角霜、紫河车、附子、肉桂，或服用鹿角胶丸、加味四斤丸；面色无华或萎黄，头昏心悸，加黄芪、党参、首乌、龙眼肉、当归补气养血；腰脊酸软，加续断、补骨脂、狗脊补肾壮腰；热甚者，虎潜丸去锁阳、干姜，或服用六味地黄丸加牛骨髓、鹿角胶、枸杞子滋阴补肾，以祛虚火；阳虚畏寒，脉沉弱，加右归丸加减。
脉络瘀阻证，若手足麻木，舌苔厚腻者，加橘络、木瓜；下肢痿软无力，加杜仲、锁阳、桑寄生；肌肤甲错，形体消瘦，手足痿弱，为瘀血久留，可用圣愈汤送服大黄 虫丸，补虚活血，以丸缓图。
细目五：预防、转归和预后
一、痿证的预防措施
痿证的发生常与居住湿地，感受温热湿邪有关，因此，避居湿地，防御外邪侵袭，有助于痿证的预防和康复。
二、痿证的转归与预后
痿证的预后与病因、病程有关。外邪致痿，或可骤发，务要及时救治，免成痼疾。多数早期急性病例，一般病情较轻浅，治疗效果较好，功能较易恢复；内伤致病或慢性病例，病势缠绵，渐至于百节缓纵不收，脏气损伤加重，多数沉痼难治。年老体衰发病者，预后较差。
