中医内科学——水肿
细目一：概述
一、水肿的概念及源流
1.水肿的概念
水肿是体内水液潴留，泛滥肌肤，表现以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征的一类病证。
2.水肿的源流
本病在《内经》中称为“水”，并根据不同症状分为“风水”、“石水”、“涌水”。其病因病机，《素问?水热穴论》指出：“故其本在肾，其末在肺。”《素问?至真要大论》又指出：“诸湿肿满，皆属于脾。”对于水肿的治疗，《素问?汤液醪醴论》提出：“平治于权衡，去菀陈莝……开鬼门，洁净府”的治疗原则。《金匮要略》以表里上下为纲，分为风水、皮水、正水、石水、黄汗五种类型。该书又根据五脏发病的机制及证候将水肿分为心水、肝水、肺水、脾水、肾水。在治疗上提出了发汗、利尿治法的适应证：“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈。”《备急千金要方》首次提出了水肿必须忌盐。宋代严用和《济生方》云：“阴水为病，脉来沉迟，色多青白，不烦不渴，小便涩少而清，大便多泄……阳水为病，脉来沉数，色多黄赤，或烦或渴，小便赤涩，大便多闭。”此外，严用和对于水肿的治疗，又倡导温脾暖肾之法，在前人汗、利、攻的基础上开创了补法，使水肿的治法更为完备。《仁斋直指方?虚肿方论》创立活血利水法治疗瘀血水肿。明代李梃《医学入门》提出疮毒致水肿的病因学说，对水肿的认识日趋成熟。
二、《丹溪心法》中对阴水、阳水分类的认识；《素问?汤液醪醴论》对水肿治则的认识
《丹溪心法?水肿》将本病分为阴水、阳水两大类，指出：“若遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便闭，此属阳水”；“若遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少，不赤涩，此属阴水。”对于水肿的治疗，《素问?汤液醪醴论》提出：“平治于权衡，去菀陈莝……开鬼门，洁净府”的治疗原则。
三、水肿与西医病名的关系
本篇论及的水肿主要以肾性水肿为主。包括急、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、继发性肾小球疾病等。
细目二：病因病机
一、水肿的病机要点，肺、脾、肾与水肿的关系
水肿的病位在肺、脾、肾，关键在肾。
基本病机为肺失通调，脾失转输，肾失开合，三焦气化不利。病理性质有阴水、阳水之分，阳水属实，阴水属虚或虚实夹杂。阴水失治、误治，损伤脾肾，可转化成阴水；阴水复感外邪或饮食不节，使肿势加剧，呈现阴水的证候，而成本虚标实之证。此外，风水相搏之证，若风去湿留可转化为水湿浸渍证。
二、因风邪、湿毒、水湿、湿热、饮食、劳欲等因素导致水肿的病因病理
1.风邪：风为六淫之首，每夹寒夹热，风寒或风热之邪，侵袭肺卫，肺失通调，风水相搏，发为水肿。
2.湿毒：肌肤患痈疡疮毒，火热湿毒内攻，损伤肺脾，致津液气化失常，发为水肿。
3.水湿：久居湿地，冒雨涉水，湿衣裹身时间过久，水湿内侵，困遏脾阳，脾胃失其升清降浊之能，水无所制，发为水肿。
4.饮食：过食肥甘，嗜食辛辣，久则湿热中阻，损伤脾胃；另因生活饥馑，饮食不足，或饮食失于调摄，脾气失养，以致脾运不健，脾失转输，水湿壅滞，发为水肿。
5.久病劳欲：先天禀赋薄弱，肾气亏虚，膀胱开合不利，气化失常，水泛肌肤，发为水肿。或因劳倦过度、纵欲无节、生育过多、久病产后，损伤脾肾，水湿输布失常，溢于肌肤，发为水肿。
细目三：诊断
水肿的诊断要点
1.水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢全身。
2.轻者仅眼睃或足胫浮肿，重者全身皆肿，甚则腹大胀满，气喘不能平卧。更严重者可见尿闭或尿少，恶心呕吐，口有秽味，鼻衄牙宣，头痛，抽搐，神昏谵语等危象。
3.可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病史。
细目四：辨证论治
一、以阴阳为纲的辨证要点
水肿病证首先须辨阳水、阴水。
阳水病因多为风邪、疮毒、水湿。发病较急，每成于数日之间，肿多由面目开始，自上而下，继及全身，肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷即起，兼有寒热等表证，属表、属实，一般病程较短。
阴水病因多为饮食劳倦，先天或后天因素所致的脏腑亏损。发病缓慢，肿多由足踝开始，自下而上，继及全身，肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥，属里、属虚或虚实夹杂，病程较长。
二、水肿的治疗原则
发汗、利尿、泻下逐水为治疗水肿的三条基本原则。阳水应发汗、利水、解毒或攻逐，以驱邪为主，同时配合清热化湿，健脾理气等法；阴水当温肾健脾，以扶正为主，同时配以利水、养阴、活血、祛瘀等法。对于虚实夹杂者，或先攻后补，或攻补兼施。
三、风水相搏、湿毒浸淫、水湿浸渍、湿热壅盛、脾阳虚衰、肾阳衰微、瘀水互结等证候的主症、治法和方药
1.风水相搏证
主症：眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，多有恶寒发热，肢节酸楚，小便不利等症。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数。偏于风寒者，兼恶寒、咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或浮紧，如水肿较甚，亦可见沉脉。
治法：疏风清热，宣肺行水。
代表方：越婢加术汤加减。
常用药：麻黄、杏仁、防风、浮萍、白术、茯苓、泽泻、车前子、石膏、桑白皮、黄芩。
2.湿毒浸淫证
主症：眼睑浮肿，延及全身，皮肤光亮，尿少色赤，身发疮痍，甚则溃烂，恶风发热，舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。
治法：宣肺解毒，利湿消肿。
代表方：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。
常用药：麻黄、杏仁、桑白皮、赤小豆、银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵。
3.水湿浸渍证
主症：全身水肿，下肢明显，按之没指，小便短少，身体困重，胸闷，纳呆，泛恶。苔白腻，脉沉缓，起病缓慢，病程较长。
治法：健脾化湿，通阳利水。
代表方：五皮饮合胃苓汤加减。
常用药：桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、苍术、厚朴、陈皮、草果、桂枝、白术、茯苓、猪苓、泽泻。
4.湿热壅盛证
主症：遍体浮肿，皮肤绷急光亮，胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，或大便干结，舌红苔黄腻，脉沉数或濡数。
治法：分利湿热。
代表方：疏凿饮子加减。
常用药：羌活、秦艽、防风、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、猪苓、茯苓、泽泻、椒目、赤小豆、黄柏、商陆、槟榔、生大黄。
5.脾阳虚衰证
主症：身肿日久，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷，纳减便溏，面色不华，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少，舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。
治法：健脾温阳利水。
代表方：实脾饮加减。
常用药：干姜、附子、草果仁、桂枝、白术、茯苓、炙甘草、生姜、大枣、茯苓、泽泻、车前子、木瓜、木香、厚补、大腹皮。
6.肾阳衰微证
主症：水肿反复消长不已，面浮身肿，腰以下甚，按之凹陷不起，尿量减少或反多，腰酸冷痛，四肢厥冷，怯寒神疲，面色 白，甚者心悸胸闷，喘促难卧，腹大胀满，舌质淡胖苔白，脉沉细或沉迟无力。
治法：温肾助阳，化气行水。
代表方：济生肾气丸合真武汤加减。
常用药：附子、肉桂、巴戟肉、仙灵脾、白术、茯苓、泽泻、车前子、牛膝。
7.瘀水互结证
主症：水肿延久不退，肿势轻重不一，四肢或全身浮肿，以下肢为主，皮肤瘀斑，腰部刺痛，或伴血尿，舌紫暗，苔白，脉沉细涩。
治法：活血祛瘀，化气行水。
代表方：桃红四物汤合五苓散加减。
常用药：当归、赤芍、川芎、丹参、益母草、红花、莪术、桃仁、桂枝、附子、茯苓、泽泻、车前子。
四、常见证候治疗加减变化
风水相搏证，若风寒偏盛，去石膏加苏叶、桂枝、防风散寒祛风；风热偏盛，加连翘、桔梗、板蓝根、鲜芦根清热利咽，解毒散结；咳喘较甚，加杏仁、前胡降气定喘；汗出恶风，卫阳已虚，用防已黄芪汤加减，以助卫行水；表证渐解，身重而水肿不退者，可按水湿浸渍论治。
湿毒浸淫证，若脓毒甚者，当重用蒲公英、紫花地丁；湿盛糜烂者，加苦参、士茯苓；风盛者，加白鲜皮、地肤子；血热而红肿，加丹皮、赤芍；若大便不通，加大黄、芒硝。
水湿浸渍证，若外感风邪，肿甚而喘者，加麻黄、杏仁、葶苈子宣肺泻水而平喘；面肿、胸满、不得卧，加苏子、葶苈子降气行水；湿困中焦，脘腹胀满者，加川椒目、大腹皮、干姜温脾化湿。
湿热壅盛证，若腹满不减，大便不通者，可合己椒苈黄丸，以助攻泻之力，使水从大便而泄；肿势严重，兼见喘促不得平卧者，加葶苈子、桑白皮泻肺利水；湿热久羁，化燥伤阴，症见口燥咽干可加白茅根、芦根。
脾阳虚衰证，若症见气短声弱，气虚甚者，加人参、黄芪健脾益气；小便短少，加桂枝、泽泻以助膀胱气化而行水。
肾阳衰微证，若小便清长量多，去泽泻、车前子，加菟丝子、补骨脂以温固下元；面部浮肿为主，表情淡漠，动作迟缓，形寒肢冷，治以温补肾阳，用右归丸加减；病至后期，因肾阳久衰，阳损及阴，可致肾阴亏虚，出现肾阴虚为主的病证，如水肿反复发作，精神疲惫，腰酸遗精，口渴干燥，五心烦热，舌经，脉细弱等。治当滋补肾阴为主，兼利水湿，但养阴不宜过于滋腻，以防匡助水邪，伤害阳气。方用左归丸加泽泻、茯苓、冬葵子等；如病程缠绵，反复不愈，正气日衰，复感外邪，症见发热恶寒，肿势增剧，小便短少，此为虚实夹杂，本虚标实之证，治当急则治标，先以风水论治，但应顾及正气虚衰一面，不可过用表药，以越婢汤为主，酌加党参、菟丝子等补气温肾之药，扶正与祛邪并用。
瘀水互结证，若全身肿甚，气喘烦闷，小便不利，此为血瘀水盛，肺气上逆，可加葶苈子、川椒目、泽兰逐瘀泻肺；腰膝酸软，神疲乏力，乃为脾肾亏虚之象，可合用济生肾气丸以温补脾肾，利水消肿；对气虚、阳虚者，可配黄芪、附子益气温阳以助化瘀行水之功。
五、水肿应用攻逐法的原则
攻下逐水法是治疗阳水的一种方法，即《内经》“去菀陈莝”之意。只宜用于病初体实肿甚，正气尚旺，用发汗、利水法无效，而确有当下之脉证者。使用该法，宜抓紧时机，以祛水为急，使水邪从大小便而去，可用十枣汤治疗，但应中病即止，待水肿衰其大半即应停药，以免过用伤正，俟水退后，即行调补脾胃，以善其后。病至后期，脾肾两亏而水肿甚者，若强攻之，水稍退可暂安一时，但攻逐之药多易伤正，究属病根未除，待水邪复来，势更凶猛，病情反重，故逐水峻药应慎用。
细目五：预防和转归预后
一、水肿的饮食宜忌与生活调摄
1.注意调摄饮食：水肿病人应忌盐，肿势重者应予无盐饮食，轻者予低盐饮食（每日食盐量3～4g），肿退之后，亦应注意饮食不可过咸。若因营养障碍而致水肿者，不必过于忌盐，饮食应富含蛋白质，清淡易消化，忌食辛辣肥甘之品。
2.避免风邪外袭：病人应注意保暖，长期水肿病人表卫多虚，应常服玉屏风散等；生活环境潮湿者，宜迁居干燥处，平时应避免冒雨涉水，保持皮肤清洁，避免抓破皮肤；劳逸结合，调畅情志，节制房事。
二、水肿病至后期，中阳衰败、浊阴不降之时的转归
病变后期，肾脾衰败，气化不行，浊毒内闭，可由水肿发展为关格。若肾阳衰竭，寒水上注，则凌心射肺，久则转变为心悸、胸痹；若阳损及阴，肾阴亏耗，肝阳上，内风自生，则可有眩晕、中风；若浊邪内盛，内陷心包，则成昏迷、谵妄。
