中医内科学——虚劳
细目一：概述
一、虚劳的概念及源流
虚劳又称虚损，是以脏腑功能衰退、气血阴阳亏损、日久不复为主要病机，以五脏虚证为主要临床表现的多种慢性虚弱症候的总称。
历代医籍对虚劳的论述甚多。《素问?通评虚实论》所说的“精气夺则虚”可视为虚证的提纲。而《素问?调经论》所谓“阳虚则外寒，阴虚则内热”，进一步说明虚证有阴虚、阳虚的区别，并指明阴虚、阳虚的主要特点。《难经?十四难》论述了“五损”的症状及转归。《金匮要略?血痹虚劳病脉证并治》首先提出了虚劳的病名。《诸病源候论?虚劳病诸候》对五劳、六极、七伤的具体内容作了说明。金元李东垣重视脾胃，长于甘温补中。朱丹溪重视肝肾，善用滋阴降火。明代张景岳对阴阳互根的理论作了深刻的阐发，在治疗肾、阴虚、肾阳虚的理论及方药方面有新的发展。李中梓《医宗必读》强调牌、肾在虚劳中的重要性。绮石《理虚元鉴》为虚劳专书。
二、《理虚元鉴》中“治虚有三本”的论述
《理虚元鉴》云：“治虚有三本，肺、脾、肾是也。肺为五脏之天，脾为百骸之母，肾为性命之根，治脾、治肺、治肾，治虚之道毕矣。”
三、虚劳与西医病名的关系
西医学中多个系统的多种慢性、消耗性疾病，出现类似虚劳的临床表现时，均可参照本节辨证论治。
细目二：病因病机
一、虚劳的常见病因
禀赋薄弱，烦劳过度，饮食不节，情志刺激，大病久病，误治失治。
二、虚劳的病理性质、病变部位和病变过程
虚劳的病损部位主要在五脏，尤以脾肾两脏更为重要。
基本病机为脏腑功能衰退，气血阴阳亏损，日久不复。
病理性质主要为气、血、阴、阳的虚损。
引起虚损的病因，往往首先导致某一脏气、血、阴、阳的亏损，而由于五脏相关，气血同源，阴阳互根，所以在虚劳的病变过程中常互相影响，一脏受病，累及他脏，气虚不能生血，血虚无以生气；气虚者，日久阳也渐衰；血虚者，日久阴也不足；阳损日久，累及于阴；阴虚日久，累及于阳。
细目三：类证鉴别
虚劳和肺痨鉴别
两者鉴别的要点是：
肺痨系正气不足而被痨虫侵袭所致，主要病位在肺，具有传染性，以阴虚火旺为其病理特点，以咳嗽、咯痰、咯血、潮热、盗汗、消瘦为主要临床症状，治疗以养阴清热、补肺杀虫为主要治则；
而虚劳则由多种原因所导致，久虚不复，病程较长，无传染性，以脏腑气、血、阴、阳亏虚为其基本病机，分别出现五脏气、血、阴、阳亏虚的多种症状，以补虚扶正为基本治则，根据病情的不同而采用益气、养血、滋阴、温阳等法。
细目四：辨证论治
一、虚劳的治疗原则及与脾、肾两脏的关系
虚劳的治疗以补益为基本原则。在进行补益的时候，一是必须根据病理属性的不同，分别采用益气、养血、滋阴、温阳的方剂；二是要密切结合五脏病位的不同而选方用药，以加强治疗的针对性。对于虚中夹实及兼感外邪者，当补中有泻，扶正祛邪。
应重视补益脾肾在治疗虚劳中的作用。脾胃为后天之本，为气血生化之源，脾胃健运，五脏六腑、四肢百骸方能得以滋养。肾为先天之本，寓元阴元阳，为生命的本元。重视补益脾肾，先后天之本不败，则能促进各脏虚损的恢复。
二、虚劳各证的主症、治法和方药
【须牢记的架构图】
（一）气虚
1.肺气虚证
主症：短气自汗，声音低怯，时寒时热，平素易于感冒，面白，舌质淡，脉弱。
治法：补益肺气。
代表方：补肺汤加减。
常用药：人参、黄芪、沙参、熟地、五味子、百合、紫菀、桑白皮。
2.心气虚证
主症：心悸，气短，劳则尤甚，神疲体倦，自汗，舌质淡，脉弱。
治法：益气养心。
代表方：七福饮加减。
常用药：人参、白术、炙甘草、熟地、当归、酸枣仁、远志。
3.脾气虚证
主症：饮食减少，食后胃脘不舒，倦怠乏力，大便溏薄，面色萎黄，舌淡苔薄，脉弱。
治法：健脾益气。
代表方：加味四君子汤加减。
常用药：人参、黄芪、白术、甘草、茯苓、扁豆。
4.肾气虚证
主症：神疲乏力，腰膝酸软，小便频数而清，白带清稀，舌质淡，脉弱。
治法：益气补肾。
代表方：大补元煎加减。
常用药：人参、山药、炙甘草、杜仲、山茱萸、熟地、枸杞子、当归。
（二）血虚
1.心血虚证
主症：心悸怔忡，健忘，失眠，多梦，面色不华，舌质淡，脉细或结代。
治法：养血宁心。
代表方：养心汤加减。
常用药：人参、黄芪、茯苓、五味子、甘草、当归、川芎、柏子仁、酸枣仁、远志、肉桂、半夏曲。
2.肝血虚证
主症：头晕，目眩，胁痛，肢体麻木，筋脉拘急，或筋惕肉 ，妇女月经不调，甚则闭经，面色不华，舌质淡，脉弦细或细涩。
治法：补血养肝。
代表方：四物汤加减。
常用药：熟地、当归、芍药、川芎。
（三）阴虚
1.肺阴虚证
主症：干咳，咽燥，甚或失音，咯血，潮热，盗汗，面色潮红，舌红少津，脉细数。
治法：养阴润肺。
代表方：沙参麦冬汤加减。
常用药：沙参、麦冬、玉竹、天花粉、桑叶、甘草。
2.心阴虚证
主症：心悸，失眠，烦躁，潮热，盗汗，或口舌生疮，面色潮红，舌红少津，脉细数。
治法：滋阴养心。
代表方：天王补心丹加减。
常用药：生地、玄参、麦冬、天冬、人参、茯苓、五味子、当归、丹参、柏子仁、酸枣仁、远志。
3.脾胃阴虚证
主症：口干唇燥，不思饮食，大便燥结，甚则干呕，呃逆，面色潮红，舌干，苔少或无苔，脉细数。
治法：养阴和胃。
代表方：益胃汤加减。
常用药：沙参、麦冬、生地、玉竹、冰糖。
4.肝阴虚证
主症：头痛，眩晕，耳鸣，目干畏光，视物不明，急躁易怒，或肢体麻木，筋惕肉 ，面潮红，舌干红，脉弦细数。
治法：滋养肝阴。
代表方：补肝汤加减。
常用药：地黄、当归、芍药、川芎、木瓜、甘草、麦冬、酸枣仁。
5.肾阴虚证
主症：腰酸，遗精，两足痿弱，眩晕，耳鸣，甚则耳聋，口干，咽痛，颧红，舌红，少津，脉沉细。
治法：滋补肾阴。
代表方：左归丸加减。
常用药：熟地、龟板胶、枸杞、山药、菟丝子、牛膝、山茱萸、鹿角胶。
（四）阳虚
1.心阳虚证
主症：心悸，自汗，神倦嗜卧，心胸憋闷疼痛，形寒肢冷，面色苍白，舌质淡或紫暗，脉细弱或沉迟。
治法：益气温阳。
代表方：保元汤加减。
常用药：人参、黄芪、肉桂、甘草、生姜。
2.脾阳虚证
主症：面色萎黄，食少，形寒，神倦乏力，少气懒言，大便溏薄，肠鸣腹痛，每因受寒或饮食不慎而加剧，舌质淡，苔白，脉弱。
治法：温中健脾。
代表方：附子理中汤加减。
常用药：党参、白术、甘草、附子、干姜。
3.肾阳虚证
主症：腰背酸痛，遗精，阳痿，多尿或不禁，面色苍白，畏寒肢冷，下利清谷或五更腹泻，舌质淡胖，有齿痕，苔白，脉沉迟。
治法：温补肾阳。
代表方：右归丸加减。
常用药：附子、肉桂、杜仲、山茱萸、菟丝子、鹿角胶、熟地、山药、枸杞、当归。
细目五：预防、预后和转归
一、虚劳的预防
消除及避免引起虚劳的原因作用于人体，是预防虚劳的根本措施。应避风寒，适寒温；调饮食，戒烟酒；慎起居，适劳逸；舒情志，少烦忧。
二、虚劳的预后和转归
虚劳一般病程较长，多为久病痼疾，短期不易康复。其转归及预后，与体质的强弱，脾肾的盛衰，能否解除致病原因，以及是否得到及时、正确的治疗、护理等因素有密切关系。脾肾未衰，元气未败，形气未脱，饮食尚可，无大热，或虽有热而治之能解，无喘息不续，能受补益等，为虚劳的顺证表现，其预后较好。反之，形神衰惫，肉脱骨痿，不思饮食，泄泻不止，喘急气促，发热难解，声哑息微，或内有实邪而不任攻，或诸虚并集而不受补，舌质淡胖无华或光红如镜，脉象急促细弦或浮大无根，为虚劳的逆证表现，其预后不良。
