细目一:概述
一、噎膈的概念及源流
1.噎膈的概念
噎膈是指吞咽食物哽噎不顺的疾患。噎即噎塞,指吞咽之时哽噎不顺;膈为格拒,指饮食不下。噎虽可单独出现,而又可为膈的前驱表现,故临床往往以噎膈并称。
2.噎膈的源流
《内经》虽无噎膈之名,但对其病因病机、临床表现等皆有论述。《素问?通评虚实论》:“膈塞闭绝,上下不通,则暴忧之病也”。关于病机,《临证指南医案》提出“脘管窄隘”;《景岳全书》认为“噎膈一证……盖忧思过度则气结,气结则施化不行。酒色过度则伤阴,阴伤则精血枯涸,气不行则噎膈于上,精血枯涸,则燥结病于下。”并指出“少年少见此证,惟中衰耗伤者多有之。”《医学心悟》指出:“凡噎膈症,不出胃脘干槁四字。”《类证治裁》说:“噎膈初起,多因忧恚悲悒,以致阳结于上,阴涸于下。”
二、噎膈与西医病名的关系
根据噎膈的临床表现,西医学中的食道癌、贲门癌、贲门痉挛、食管憩室、食道炎、食道狭窄等,可参照本篇内容辨证论治。
细目二:病因病机
一、噎膈的常见病因
七情内伤,饮食不节,久病年老。
二、噎膈与气、痰、瘀、虚的关系
本病初期,以标实为主,由痰气交阻于食道,故吞咽之时哽噎不顺,继则瘀血内结,痰、气、瘀三者交互搏结,胃之通降阻塞、上下不通,因此吞咽格拒,饮食难下。久则气郁化火,或痰瘀生热,伤阴耗液,病机由标实转为正虚为主,病情由轻转重。
三、噎膈的病机特点及转化
噎膈的病位在食道,属胃所主,与肝、脾、肾三脏有关。基本病机为食管狭窄,津液干涸。
病理性质总属本虚标实。本虚指阴津损伤,严重者为气虚阳微。标实为痰、气、瘀阻塞食道。
细目三:诊断和类证鉴别
一、噎膈的诊断要点
1.轻症患者主要为胸骨后不适,烧灼感或疼痛,食物通过有滞留感或轻度梗阻感,咽部干燥或紧缩感。
2.重症患者见持续性、进行性吞咽困难,咽下梗阻即吐,吐出黏液或白色泡沫黏痰,严重时伴有胸骨后或背部肩胛区持续性钝痛,进行性消瘦。
3.病人常有情志不畅、酒食不节、年老肾虚等病史。
二、噎膈与反胃的鉴别
两者皆有食入即吐的症状。噎膈多系阴虚有热,主要表现为吞咽困难,阻塞不下,旋食旋吐,或徐徐吐出;反胃多属阳虚有寒,主要表现为食尚能入,但经久复出,朝食暮吐,暮食朝吐。
三、噎膈与梅核气的鉴别
二者均见咽中梗塞不舒的症状。噎膈系有形之物瘀阻于食道,吞咽困难。梅核气则系气逆痰阻于咽喉,为无形之气,无吞咽困难及饮食不下的症状。
细目四:辨证论治
一、噎膈的辨证要点
临床应辨标本主次。标实当辨气结、血瘀、痰阻三者之不同。本虚多责之于阴津枯槁为主,发展至后期可见气虚阳微之证。
二、噎膈的基本治疗原则
本病初期重在治标,宜理气、消瘀、化痰、降火为主;后期重在治本,宜滋阴润燥,或补气温阳为主。疾病初期,治疗当顾护津液,其辛散香燥之药不可多用,以免变生他证。后期法当滋阴补血,但滋腻之品亦不可过用,当顾护胃气。
三、痰气交阻、津亏热结、瘀血内结、气虚阳微等证候的主症、治法和方药
【须牢记的架构图】
1.痰气交阻证
主症:吞咽梗阻,胸膈痞满,甚则疼痛,情志舒畅时稍可减轻,情志抑郁时则加重,嗳气呃逆,呕吐痰涎,口干咽燥,大便艰涩,舌质红,苔薄腻,脉弦滑。
治法:开郁化痰,润燥降气。
代表方:启膈散加减。
常用药:郁金、砂仁壳、丹参、沙参、川贝母、茯苓、杵头糠、荷叶蒂。
2.津亏热结证
主症:食入格柜不下,入而复出,甚则水饮难进。心烦口干,胃脘灼热,大便干结如羊屎,形体消瘦,皮肤干枯,小便短赤,舌质光红,干裂少津,脉细数。
治法:滋阴养血,润燥生津。
代表方:沙参麦冬汤加减。
常用药:沙参、麦冬、天花粉、玉竹、竹茹、芦根、甘草。
3.瘀血内结证
主症:饮食难下,或虽下而复吐出,甚或呕出物如赤豆汁,胸膈疼痛,固着不移,肌肤枯燥,形体消瘦,舌质紫暗,脉细涩。
治法:滋阴养血,破血行瘀。
代表方:通幽汤加减。
常用药:生地、熟地、当归、桃仁、红花、升麻、甘草。
4.气虚阳微证
主症:水饮不下,泛吐多量黏液白沫,面浮足肿,面白,形寒气短,精神疲惫,腹胀,舌质淡,苔白,脉细弱。
治法:温补脾肾。
代表方:补气运脾汤加减。
常用药:黄芪、党参、白术、砂仁、茯苓、甘草、陈皮、半夏、生姜、大枣、熟地、山药、山萸肉、附子、肉桂、鹿角胶、当归、枸杞子、菟丝子、杜仲。
四、常见证候治疗加减变化
痰气交阻证,嗳气呕吐明显者,加旋覆花、代赭石增强降逆和胃之力;泛吐痰涎甚多者,加半夏、陈皮加强化痰之功或含化玉枢丹;心烦口干,气郁化火者,加山豆根、栀子、金果榄以增强清热解毒之功效。
津亏热结证,肠腑失润,大便干结,坚如羊屎者,加火麻仁、全瓜蒌润肠通便;烦渴咽燥,噎食不下,或食入即吐,吐物酸热者,改用竹叶石膏汤加大黄泻热存阴。
瘀血内结证,瘀阻显著者,加三棱、莪术、炙穿山甲、急性子增强其破结通络之力;呕吐较甚,痰涎较多者,加海蛤粉、法半夏、瓜蒌化痰止呕;如服药即吐,难于下咽,可含化玉枢丹以开膈降逆,随后再服汤药。
气虚阳微证,胃虚气逆,呕吐不止者,加旋覆花、代赭石和胃降逆;口干咽燥,形体消瘦,大便干燥者,加石斛、麦冬、沙参滋养津液。