中医内科学——胁痛
细目一：概述
一、胁痛的概念及源流
1.胁痛的概念
胁痛是指以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证。胁，指侧胸部，为腋以下至第十二肋骨部的总称。
2.胁痛的源流
胁痛一证，最早见于《内经》，《内经》明确指出了本病的发生主要与肝胆病变相关。《灵枢?五邪篇》云：“邪在肝，则两胁中痛。”《诸病源候论》指出胁痛的发病主要与肝、胆、肾相关：“胸胁痛者，由胆与肝及肾之支脉虚，为寒所乘敞也”。《严氏济生方》认为胁痛的病因主要是由于情志不遂所致。《景岳全书》将胁痛分为外感与内伤两大类，指出其病位主要在肝胆，但与他脏亦有关：“胁痛之病，本属肝胆二经，以二经之脉皆循胁肋故也，然而心、肺、脾、胃、肾与膀胱亦皆有胁痛之病。”《证治汇补》对胁痛的病因和治疗原则进行了较为全面系统的描述。
二、胁痛与西医病名的关系
胁痛可见于西医学的急慢性肝炎、胆囊炎、胆结石、胆道蛔虫、肋间神经痛。
细目二：病因病机
一、胁痛的常见病因
内因：情志不畅、饮食不调、久病体虚或劳欲过度。外因：外感湿热。
二、胁痛的病机要点及转化
胁痛的病位在肝胆，又与脾胃及肾相关。基本病机为肝气郁滞，络脉失和。病理性质有虚有实，而以实为多。实证中以气滞、血瘀、湿热为主，三者又以气滞为先。虚证多属阴血亏损，肝失所养。一般说来，胁痛初病在气，日久气滞转为血瘀，或气滞血瘀并见。实证日久，病邪伤阴，故临床可见虚实夹杂之证。
细目三：辨证论治
一、胁痛的诊断要点
1.以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现者，可以诊断为胁痛。胁痛的性质可以表现为刺痛、胀痛、灼痛、隐痛、钝痛等不同特点。
2.部分病人可伴见胸闷、腹胀、嗳气呃逆、急躁易怒、口苦纳呆、厌食恶心等症。
3.常有饮食不节、情志内伤、感受外湿、跌仆闪挫或劳欲久病等病史。
二、胁痛的辨证要点
1.辨气血：大抵胀痛多属气郁，且疼痛呈游走不定，时轻时重，症状轻重与情绪变化有关；刺痛多属血瘀，且痛处固定不移，疼痛持续不已，局部拒按，入夜尤甚。
2.辨虚实：实证之中以气滞、血瘀、湿热为主，多病程短、来势急，症见疼痛剧烈而拒按，脉实有力；虚证多为阴血不足，脉络失养，症见其痛隐隐，绵绵不休，病程长，来势缓，并伴见全身阴血亏耗之症。
三、胁痛的治疗原则
治疗当以疏肝和络止痛为基本治则。实证之胁痛，宜用理气、活血、清利湿热之法；虚证之胁痛，宜采用滋阴、养血、柔肝之法。
四、肝郁气滞、肝胆湿热、肝络失养、瘀血阻络等证候的主症、治法和方药
1.肝郁气滞证
主症：胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背肩臂，疼痛每因情志变化而增减，胸闷腹胀，嗳气频作，得嗳气而胀痛稍舒，纳少口苦。舌苔薄白，脉弦。
治法：疏肝理气。
代表方：柴胡疏肝散加减。
常用药：柴胡、枳壳、香附、川楝子、白芍、甘草、川芎、郁金。
2.肝胆湿热证
主症：胁肋胀痛或刺痛，口苦口黏，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，或兼有身热恶寒，身目发黄，舌红苔黄腻，脉弦滑数。
治法：清热利湿。
代表方：龙胆泻肝汤加减。
常用药：龙胆草、山栀、黄芩、川楝子、枳壳、延胡索、泽泻、车前子。
3.瘀血阻络证
主症：胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛甚，胁肋下或见有癥块，舌质紫暗，脉象沉涩。
治法：祛瘀通络。
代表方：血府逐瘀汤或复元活血汤加减。
常用药：当归、川芎、桃仁、红花、柴胡、枳壳、制香附、川楝子、广郁金、五灵脂、蒲黄、三七。
4.肝络失养证
主症：胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，舌红少苔，脉细弦而数。
治法：养阴柔肝。
代表方：一贯煎加减。
常用药：生地、枸杞、黄精、沙参、麦冬、当归、白芍、炙甘草、川楝子、延胡索。
五、肝郁气滞证主要治疗加减变化
肝郁气滞证，若胁痛甚，加青皮、延胡索；气郁化火，去川芎，加山栀、丹皮、黄芩、夏枯草；肝气横逆犯脾，酌加茯苓、白术；肝火伤阴，去川芎，酌配枸杞、菊花、首乌、丹皮、栀子；兼见胃失和降，加半夏、陈皮、生姜、旋覆花；气滞兼血瘀者，酌加丹皮、赤芍、当归尾、川楝子、延胡索、郁金等。
