中医内科学——胸痹
细目一：概述
一、胸痹的概念及源流
1.胸痹的概念
胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。
2.胸痹的源流
胸痹的记载最早见于《内经》。《灵枢?五邪》篇指出“邪在心，则病心痛”。
《灵枢?厥病》有“真心痛”之说，谓“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”
《金匮要略》对胸痹进行了专门的论述。
宋金元时代有关胸痹的治疗方法十分丰富。
明清时期，对胸痹的认识有了进一步提高，如《玉机微义?心痛》中揭示胸痹病证不仅有实证，亦有虚证。
《证治准绳?诸痛门》提出用大剂桃仁、红花、降香、失笑散等治疗死血心痛；
《时方歌括》以丹参饮治心腹诸痛；
《医林改错》以血府逐瘀汤治胸痹心痛。
二、《金匮要略》对胸痹证治的认识
《金匮要略》正式提出胸痹的名称，进行了专门的论述，且把病因病机归纳为“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，认为乃本虚标实之证。在治疗上，根据不同证候，制定了瓜蒌薤白白酒汤等九张方剂，以取温通散寒、宣痹化湿之效，体现了辨证论治的特点。
三、本病与西医病名的关系
根据本证的临床特点，见于西医学所指的冠状动脉粥样硬化性心脏病（心绞痛、心肌梗死），心包炎，二尖瓣脱垂综合征，病毒性心肌炎，心肌病，慢性肺系疾病等。
细目二：病因病机
一、胸痹的常见病因
内因：饮食不节，情志失调，劳倦内伤，年迈体虚。
外因：寒邪内侵。
二、胸痹病机、发展趋势及虚实两者的内涵及其转化
胸痹病位在心，涉及肝、脾、肾三脏。基本病机为心脉痹阻。病理性质为本虚标实，虚实夹杂。本虚有气虚、阴伤、阳衰及气阴两虚，阴阳两虚；标实为瘀血、寒凝、痰浊、气滞，痹阻胸阳。病理演变：轻者多为胸阳不振，阴寒之邪上乘。重者则为痰瘀交阻，壅塞胸中，气机痹阻。严重者部分心脉突然闭塞，气血运行中断，可见心胸猝然大痛，而发为真心痛。
细目三：诊断和类证鉴别
一、本病的诊断要点
1.膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位，呈反复发作性或持续不解，常伴有心悸、气短、自汗，甚则喘息不得卧。
2.胸闷胸痛一般几秒到几十分钟可缓解。严重者可见疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危候，可发生猝死。
3.多见于中年以上，常因操劳过度，抑郁恼怒或多饮暴食，感受寒冷而诱发。
二、胸痹与悬饮、胃痛、真心痛的鉴别
1.胸痹与悬饮的鉴别
悬饮、胸痹均有胸痛，但胸痹当为胸闷痛，并可向左肩或左臂内侧等部位放射，常因受寒、饱餐、情绪激动、劳累而突然发作，历时短暂，休息或用药后可缓解。悬饮为胸肋胀痛，持续不解，多伴有咳唾，转侧，呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咯痰等肺系证候。
2.胸痹与胃痛的鉴别
心在脘上，脘在心下，故有胃脘当心而痛之称，以其部位相近；胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，极易混淆。但胸痹以闷痛为主，为时极短，虽与饮食有关，但休息、服药常可缓解。胃痛与饮食相关，以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，常伴有泛酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃部证候。
3.胸痹与真心痛的鉴别
真心痛乃胸痹的进一步发展，症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节，脉微或结代等危重证候。
细目四：辨证论治
一、胸痹辨证：虚与实、标与本及其内涵
胸痹总属本虚标实之证，辨证首先掌握虚实，分清标本，标实应区别气滞、痰浊、血瘀、寒凝的不同；本虚又应区别阴阳气血亏虚的不同。
二、本病的治疗原则及具体治疗方法
治疗原则应先治其标，后治其本；先从祛邪入手，然后再予扶正；必要时可根据虚实标本的主次，兼顾同治。标实当泻，针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊而疏理气机、活血化瘀、辛温通阳、泄浊豁痰，尤重活血通脉治法；本虚宜补，权衡心脏阴阳气血之不足，有无兼见肝、脾、肾等脏之亏虚，补气温阳、滋阴益肾，纠正脏腑之偏衰，尤其重视补益心气之不足。
【须牢记的架构图】
三、心血瘀阻、气滞心胸、痰浊闭阻、寒凝心脉、气阴两虚、心肾阴虚、心肾阳虚等证候的主症、治法和方药。
1.心血瘀阻证
主症：心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒、劳累而加重，舌质暗红，或紫暗，有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脉弦涩。
治法：活血化瘀，通脉止痛。
代表方：血府逐瘀汤加减。
常用药：川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、桔梗、枳壳、当归、生地、降香、郁金。
2.气滞心胸证
主症：心胸满闷，隐痛阵发，痛无定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘腹胀闷，得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦。
治法：疏肝理气，活血通络。
代表方：柴胡疏肝散加减。
常用药：柴胡、枳壳、赤芍、香附、陈皮、川芎。
3.痰浊闭阻证
主症：胸闷重而心痛微，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天而易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎，舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑。
治法：通阳泄浊，豁痰宣痹。
代表方：瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。
常用药：瓜蒌、薤白、半夏、南星、竹茹、人参、茯苓、甘草、石菖蒲、陈皮、枳实。
4.寒凝心脉证
主症：卒然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重，伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短，心悸，面色苍白，苔薄白，脉沉紧或沉细。
治法：辛温散寒，宣通心阳。
代表方：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。
常用药：桂枝、细辛、薤白、瓜蒌、当归、芍药、甘草、枳实、厚朴、大枣。
5.气阴两虚证
主症：心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动则益甚，伴倦怠乏力，声息低微，面色 白，易汗出，舌质淡红，舌体胖边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代。
治法：益气养阴，活血通脉。
代表方：生脉散合人参养荣汤加减。
常用药：人参、黄芪、炙甘草、桂枝、麦冬、玉竹、当归、丹参、五味子。
6.心肾阴虚证
主症：心痛憋闷，心悸盗汗，虚烦不寐，腰酸膝软，头晕耳鸣，口干便秘，舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代。
治法：滋阴清火，养心和络。
代表方：天王补心丹合炙甘草汤加减。
常用药：生地、玄参、天冬、麦冬、人参、炙甘草、茯苓、柏子仁、酸枣仁、五味子、远志、丹参、当归身、芍药、阿胶。
7.心肾阳虚证
主症：心悸而痛，胸闷气短，自汗，动则更甚，面色 白，神倦怯寒，四肢欠温或肿胀，舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟。
治法：温补阳气，振奋心阳。
代表方：参附汤合右归饮加减。
常用药：人参、附子、桂枝、熟地、山萸肉、仙灵脾、补肾脂、炙甘草。
四、寒凝心脉与心肾阳虚之胸痹的证治区别及其治疗加减变化
寒凝心脉证治当辛温散寒，宣通心阳。代表方：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤。若阴寒极盛，胸痹重症，表现胸痛剧烈，痛无休止，伴身寒肢冷，气短喘息，脉沉紧或沉微者，当用温通，予乌头赤石脂丸；若痛剧而四肢不温，冷汗自出，即舌下含化苏合香丸或麝香保心丸，芳香化浊，理气温通开窍。
心肾阳虚证治当温补阳气，振奋心阳。代表方：参附汤合右归饮加减。若肾阳虚衰，不能制水，水饮上凌心肺，症见水肿，喘促，心悸，用真武汤，可加汉防己、猪苓、车前子温肾阳而化水饮；若心肾阳虚，虚阳欲脱厥逆者，用四逆加人参汤，温阳益气，回阳救逆。
五、常见证候治疗加减变化
心血瘀阻重症，胸痔剧烈，可加乳香、没药、郁金、降香、丹参加强活血理气之功；若血瘀气滞并重，胸闷痛甚者，可加沉香、檀香、荜茇辛香理气止痛；若寒凝血瘀或阳虚血瘀者，伴畏寒肢冷，脉沉细或沉迟，可加桂枝或肉桂、细辛、高良姜、薤白温通散寒，或人参、附子益气温阳；气虚血瘀，伴气短乏力，自汗脉细弱或结代，当益气活血，用人参养营汤合桃仁四物汤加减，重用人参、黄芪；卒然心痛发作，可含化复方丹参滴丸，速效救心丸等活血化瘀、芳香止痛。
气滞心胸证，胸闷心痛明显，为气滞血瘀之象，可合用失笑散，以增强活血行瘀、散结止痛之作用；气郁日久化热，心烦易怒，口干便秘，舌红苔黄，脉弦数者，用丹栀逍遥散，以疏肝清热；便秘严重者，加当归芦荟丸以泻郁火。
痰浊闭阻证，若痰浊郁而化热者，用黄连温胆汤加郁金，清化痰热而理气活血；如痰热兼有郁火或阴虚火旺者，加海浮石、海蛤壳、生地、麦冬、龟板、玉竹；大便干结加桃仁、大黄。
气阴两虚证，兼有气滞血瘀者，加川芎、郁金行气活血；兼见痰浊之象者可合用茯苓、白术、白蔻仁健脾化痰。兼见纳呆、失眠等心脾两虚者，可并用茯苓、茯神、远志、半夏曲健脾和胃；柏子仁、酸枣仁收敛心气、养心安神。
心肾阴虚证，若阴不敛阳，虚火内扰心神，虚烦不寐，舌尖红少津者，可用酸枣仁汤清热除烦以养血安神；若兼见风阳上扰，加珍珠母、灵磁石、石决明、琥珀重镇潜阳之品；若不效，再予黄连阿胶汤，滋阴清火，宁心安神；若心肾阴虚，兼见头晕目眩，腰酸膝软，遗精盗汗，心悸不宁，口燥咽干，用左归饮以滋阴补肾，填精益髓。
细目五：预防、转归和预后
一、胸痹的转归、预后
胸痹缓作者，渐进而为，日积月累，始则偶感心胸不舒，继而心痞痛作，发作日频，甚则心胸后背牵引作痛。急作者，素无不舒之感，或许久不发，因感寒、劳倦、七情所伤等诱因而卒然心痛欲窒，甚则可“旦发夕死，夕发旦死”。
二、胸痹的预防
注意调摄精神，避免情绪波动。注意生活起居，寒温适宜。注意饮食调节，禁烟限酒。注意劳逸结合，坚持适当活动。
